La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO – Sociedad Europea de Oncología Médica) ha creado una serie de guías para pacientes sobre tipos específicos de cáncer. La información contenida en las guías se basa en pautas para médicos y se presenta en un lenguaje comprensible para los pacientes.

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En la guía leerás:

• ¿Cómo se diagnostica el cáncer de mama?
• ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el cáncer de mama no invasivo (Etapa 0)?
• ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el cáncer de mama invasivo temprano (Estadio I-IIA)?
• ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el cáncer de mama localmente avanzado (Estadio IIB-III)?
• ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el cáncer de mama metastásico (etapa IV)?
• ¿Qué efectos secundarios del tratamiento pueden ocurrir?
• ¿Qué sucede después del tratamiento?

El cáncer de mama se desarrolla en la mama a partir de células que han crecido y multiplicado de forma anormal para formar un bulto o tumor. 

La etapa más temprana del cáncer de mama es la preinvasiva (Etapa 0), que se localiza en los conductos o lóbulos de la mama y no se ha diseminado al tejido sano (también llamado carcinoma in situ). 

El cáncer de mama infiltrante es aquel que se ha propagado más allá de los conductos o lóbulos al tejido mamario sano o más allá de la mama a los ganglios linfáticos u órganos distantes (Etapa I-IV). 

Por otro lado, el cáncer de mama es la principal causa de muerte relacionada con el cáncer en las mujeres y es más común en mujeres posmenopáusicas mayores de 50 años. El cáncer de mama también ocurre en los hombres, pero muy raramente, y representa alrededor del 1 % de todos los casos de cáncer de mama. 

Cómo reconocer el cáncer de mama 

Los síntomas más comunes del cáncer de mama son cambios en los senos, como la presencia de un bulto, cambios en el pezón, secreción del pezón o cambios en la piel del seno. 

La detección del cáncer de mama comienza con un examen físico, una mamografía y una ecografía. En algunos casos, también se realizará una resonancia magnética (RM) de mama. 

Una vez que se encuentra un tumor, se tomará una biopsia para determinar el tipo de cáncer antes de planificar el tratamiento. 

¿Qué es el cáncer de mama?

 El cáncer de mama es un cáncer que se forma en los tejidos de la mama, generalmente en los conductos lácteos (que transportan la leche al pezón) o en los lóbulos (glándulas que producen leche). Ocurre tanto en mujeres como en hombres, aunque es raro en estos últimos.

¿Cuáles son los tipos de cáncer de mama? 

El cáncer de mama se divide en dos categorías: preinvasivo o invasivo. 

Cáncer de mama preinvasivo (in situ) 

El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una lesión precancerosa; todavía no es cáncer, pero puede convertirse en una forma infiltrante de cáncer de mama. En este tipo de cáncer, las células cancerosas se encuentran en los conductos lácteos pero no se han propagado al tejido mamario sano. La neoplasia lobulillar intraepitelial (anteriormente llamada carcinoma lobulillar in situ) ocurre cuando hay cambios en las células que revisten los lóbulos. Indica un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama en el futuro. La neoplasia intraepitelial lobulillar no es realmente cáncer de mama y, aunque las mujeres que la padecen se someten a exámenes de detección con regularidad, la mayoría no desarrollará cáncer de mama.

Cáncer de mama invasivo 

El cáncer de mama invasivo es el nombre que se le da al cáncer que se ha propagado fuera de los conductos (cáncer ductal invasivo) o lobulillos (cáncer de mama lobulillar invasivo). 

Se pueden clasificar aún más según su tipo histológico, por ejemplo, los carcinomas tubular, mucinoso, medular y papilar son subtipos menos comunes de cáncer de mama. El cáncer de mama se clasifica por etapa: 

Cáncer de mama temprano: El cáncer de mama temprano es cuando el tumor no se ha propagado más allá de la mama y los ganglios linfáticos de la axila (también conocido como cáncer de mama en etapa 0-IIA). Estos tumores suelen ser operables y la primera etapa del tratamiento es la extirpación quirúrgica del tumor, aunque muchos pacientes también se someten a un tratamiento sistémico preoperatorio (neoadyuvante). C

Cáncer de mama localmente avanzado: Se dice que el cáncer de mama está localmente avanzado si se ha propagado a los tejidos cercanos oa los ganglios linfáticos (etapa IIB-III). 

En la gran mayoría de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, el tratamiento comienza con un tratamiento sistémico. Dependiendo de qué tan lejos se haya propagado el cáncer, los tumores localmente avanzados pueden ser operables o inoperables (en cuyo caso aún se puede realizar la cirugía si el tumor se reduce después del tratamiento sistémico). 

Cáncer de mama metastásico: El cáncer de mama se denomina metastásico cuando se ha diseminado a otras partes del cuerpo, como los huesos, el hígado o los pulmones (etapa IV). Los tumores en sitios distantes se llaman metástasis. El cáncer de mama metastásico es incurable, pero puede tratarse con éxito durante algún tiempo. Cáncer de mama avanzado.

Cáncer de mama avanzado: Es un término que se utiliza para describir tanto el cáncer de mama localmente avanzado e inoperable como el cáncer de mama metastásico. Subtipos basados ​​en el estado del receptor hormonal y la expresión del gen HER2 El crecimiento de algunos tumores es estimulado por las hormonas estrógeno y progesterona. Es muy importante si el tumor tiene un receptor de estrógeno (ER) o un receptor de progesterona (PgR) porque los tumores con altos niveles de receptores hormonales pueden tratarse con medicamentos que reducen el acceso de la hormona al tumor. HER2 también es un receptor que está involucrado en el desarrollo celular y está presente en aproximadamente el 20% de los cánceres de mama. Los tumores con alto contenido de HER2 se pueden tratar con medicamentos anti-HER2. Los tumores que carecen de ER, PgR o niveles altos de HER2 se denominan tumores triple negativos.

¿Qué tan común es el cáncer de mama? 

El cáncer de mama es más común en mujeres mayores de 50 años, pero también puede ocurrir en mujeres jóvenes El cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer en mujeres, representando casi 1,7 millones de casos diagnosticados anualmente y más de medio millón de muertes al año (Ferlay et al. et al. 2013). En los países desarrollados, una de cada ocho mujeres desarrollará cáncer de mama a lo largo de su vida. En Europa, un diagnóstico de cáncer de mama ocurre cada 2 minutos, una muerte debido a esto, cada 6 minutos. 

El cáncer de mama afecta principalmente a mujeres mayores de 50 años, pero uno de cada cinco casos se diagnostica antes de los 50 años. El cáncer de mama en los hombres es raro y representa alrededor del 1% de los casos de cáncer de mama. La incidencia del cáncer de mama en las mujeres varía de una región a otra, con las tasas más altas en Europa Occidental y los Estados Unidos, y las más bajas en África y Asia. La mayor incidencia de cáncer de mama en los países más desarrollados refleja la presencia de más factores de riesgo (Torre et al. 2016). Sin embargo, la incidencia del cáncer de mama en los países está aumentando rápidamente. 

A pesar de la mayor incidencia, las tasas de mortalidad por cáncer de mama han disminuido en la mayoría de los países occidentales en los últimos años (debido a la mejora del tratamiento y la detección temprana), pero han aumentado significativamente en los países en desarrollo. En los países desarrollados, aproximadamente el 10-15 % de los pacientes tienen cáncer de mama avanzado en el momento del diagnóstico, en comparación con el 40-90 % en los países en desarrollo (Balogun y Formenti 2015).

¿Qué causa el cáncer de mama? 

Se desconoce la causa exacta del cáncer de mama, pero existen varios factores de riesgo identificados para desarrollar la enfermedad. Es importante recordar que tener un factor de riesgo aumenta su riesgo de desarrollar cáncer, pero eso no significa que definitivamente tendrá la enfermedad. Del mismo modo, la ausencia de un factor de riesgo no significa que definitivamente no lo obtendrá. 

Principales factores de riesgo 

• Sexo femenino 

• Mayor edad 

• Predisposición genética (enfermedad familiar o mutaciones genéticas) 

• Exposición a estrógenos 

• Exposición a radiación ionizante 

• Poca o ninguna descendencia 

• Historial de hiperplasia atípica 

• Obesidad 

• Existe alcohol 

Hay varios factores de riesgo asociados con el desarrollo del cáncer de mama, pero la mayoría de ellos no se aplican a todas las mujeres que desarrollan cáncer.

Los antecedentes familiares juegan un papel muy importante en si una mujer desarrollará cáncer de mama o no. Las mujeres con un familiar de primer grado (padre, hermano o hijo) que ha tenido cáncer de mama tienen el doble de probabilidades de desarrollar cáncer de mama en comparación con las mujeres sin dicho historial. El riesgo se triplica si a un pariente se le diagnosticó cáncer de mama antes de la menopausia (Grupo Colaborativo sobre Factores Hormonales en el Cáncer de Mama 2001).

¿Cómo se diagnostica el cáncer de mama? 

El cáncer de mama generalmente se diagnostica a través de un examen físico, pruebas de imagen y una biopsia. 

Examen médico: Su médico le examinará las mamas y los ganglios linfáticos. Le preguntará si tiene antecedentes familiares de cáncer de mama y si ha pasado por la menopausia. También pueden tomar una muestra de sangre para pruebas de rutina. Si existe la sospecha de que puedes tener un bulto en la mama, te derivará para pruebas de imagen. 

Técnicas de diagnóstico por imágenes 

Las técnicas de diagnóstico por imágenes del seno para mujeres con sospecha de cáncer incluyen mamografía, ultrasonografía (USG) e imágenes por resonancia magnética (IRM): • Mamografía: la mamografía es un tipo de rayos X de dosis baja que busca cánceres en etapa temprana en la mama. 

Si la mamografía muestra cambios sospechosos en sus senos, su médico ordenará más pruebas. 

• Ultrasonido: El ultrasonido usa ondas sonoras de alta frecuencia para crear una imagen del interior de su cuerpo. En busca de una lesión, el médico sostiene una sonda de ultrasonido en la mano, que le permite examinar el seno y los ganglios linfáticos debajo de la axila. La ecografía también puede mostrar si la lesión es sólida o un quiste lleno de líquido. 

• Imágenes por resonancia magnética: la resonancia magnética utiliza campos magnéticos y ondas de radio para obtener una imagen detallada del interior de su cuerpo. La resonancia suele ser un tubo grande que contiene imanes potentes. Durante la exploración, que dura entre 15 y 90 minutos, usted se acuesta dentro del dispositivo. Aunque la resonancia magnética no se usa de forma rutinaria, puede ser necesaria en algunas circunstancias, como pacientes con antecedentes familiares de cáncer de mama, mutaciones BRCA, implantes mamarios, carcinoma lobulillar, si se sospechan múltiples tumores o si otras técnicas de imagen son ambiguas (Cardoso et al. 2019). La resonancia magnética también se usa para verificar si el tumor ha respondido al tratamiento y para planificar una terapia adicional.

Cuando se sospecha cáncer de mama, se realiza una biopsia del tumor antes del tratamiento planificado (Cardoso et al. 2019). Se realiza una biopsia con una aguja durante una ecografía (o, a veces, guiada por una mamografía o una resonancia magnética si el tumor no es visible en la ecografía) para garantizar que el tejido se extraiga del área correcta de la mama. 

Una biopsia brinda a los médicos información importante sobre el tipo de cáncer de mama. Se puede colocar un marcador en el tumor en el momento de la biopsia para ayudar a los cirujanos a extirpar el tumor en su totalidad en una fecha posterior.

¿Cómo se planificará mi tratamiento? 

Una vez que se le haya diagnosticado cáncer de mama, un equipo de especialistas en cáncer de mama se ocupará de usted. Su tratamiento dependerá de muchos factores, incluido el grado de avance del cáncer, el tipo que es (consulte a continuación) y su evaluación de riesgos. El tratamiento se realiza mejor en un centro especializado que atiende a un gran número de pacientes con cáncer de mama. El equipo que realiza el tratamiento suele incluir un cirujano, un oncólogo radioterápico, un oncólogo clínico, un radiólogo y un patólogo. Durante cada etapa del tratamiento y diagnóstico, el paciente debe ser diferente además rodeado de atención de enfermería especializada. 

Estadificación de su cáncer 

Es importante que su médico conozca la etapa de su enfermedad para elegir el tratamiento más adecuado La estadificación del cáncer implica determinar su tamaño, ubicación y si se ha propagado a sitios distantes. La estadificación clínica incluye un examen médico, análisis de sangre y estudios de imágenes. Además de la mamografía, es posible que se necesiten más pruebas de diagnóstico por la imagen, incluida la tomografía computarizada (TC) del tórax, la ecografía, la TC o la RMN del abdomen y la gammagrafía ósea. Como alternativa, se puede utilizar la tomografía por emisión de positrones (PET) para evaluar todo el cuerpo. 

• Tomografía computarizada: este es un tipo de técnica de rayos X que permite a los médicos ver los órganos internos en una sección transversal. • Imágenes por resonancia magnética: la resonancia magnética utiliza campos magnéticos y ondas de radio para producir imágenes detalladas del interior de su cuerpo.

Gammagrafía ósea: la prueba implica la inyección de una pequeña cantidad de sustancia radiactiva en una vena, lo que permite a los médicos ver áreas anormales de hueso en todo el cuerpo, ya que el hueso canceroso absorbe más sustancia radiactiva que el tejido óseo sano. 

• PET: PET utiliza una sustancia radiactiva que se inyecta en una vena y puede ayudar a identificar áreas de cáncer que pueden no haberse visto en una resonancia magnética o tomografía computarizada. La mayoría de las tomografías PET ahora se realizan junto con una tomografía computarizada. La estadificación quirúrgica se basa en el examen del tejido extraído durante la cirugía. La etapa del cáncer (para determinar el tamaño y la diseminación del tumor) se describe mediante una secuencia de letras y números. Hay cinco etapas de cáncer de mama, marcadas con números romanos del 0 al IV. En términos generales, cuanto más bajo es el estadio, mejor es el pronóstico.

Opciones de tratamiento para el cáncer de seno 

El tratamiento para el cáncer de seno depende de qué tan avanzado esté el cáncer (Etapa 0-IV) y qué tipo de cáncer es. 

La cirugía, la radioterapia, la quimioterapia, la terapia hormonal y las terapias dirigidas son métodos utilizados para tratar el cáncer de mama. 

El cáncer de mama se «clasifica» según el tamaño del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos y si se ha propagado más allá de la mama y los ganglios linfáticos a otras partes del cuerpo, según el sistema TNM (T – tumor, N – ganglios, M – metástasis).

La presencia de biomarcadores, incluidos los receptores hormonales y HER2, también ayuda a determinar el tipo de terapia. 

Cáncer de seno no invasivo 

Para pacientes con enfermedad en etapa 0, el tumor generalmente se extirpa mediante cirugía conservadora del seno o mastectomía (extirpación de todo el seno). La radioterapia se usa después de la cirugía conservadora del seno, pero generalmente no se necesita después de la mastectomía. 

La mayoría de los pacientes con receptores de estrógeno (RE) positivos reciben tratamiento hormonal después de la cirugía y la radioterapia. La terapia hormonal reduce el riesgo de recurrencia (reaparición del cáncer) y previene la formación de nuevos cánceres tanto en las mamas tratadas como en las no afectadas.

Cáncer de mama invasivo temprano 

Las pacientes con enfermedad en estadio I-IIA generalmente se tratan con cirugía para extirpar el tumor y los ganglios linfáticos afectados. La radioterapia siempre se utiliza después de una cirugía conservadora de la mama. 

La mayoría de los pacientes también reciben tratamiento sistémico adyuvante con uno o una combinación de medicamentos, según el tipo de cáncer. • Algunos pacientes, especialmente aquellos con tumores más grandes pueden recibir tratamiento sistémico neoadyuvante preoperatorio para reducir el tamaño del tumor y mejorar la probabilidad de extirpación quirúrgica exitosa del tumor o para reducir la extensión de la cirugía (lo que también puede resultar en un mejor resultado cosmético). 

Los regímenes de quimioterapia estándar para el cáncer de mama temprano generalmente incluyen antraciclinas (p. ej., epirrubicina o doxorrubicina) y/o taxanos (p. ej., paclitaxel o docetaxel) administrados secuencialmente. 

Los pacientes con tumores ER positivos recibirán terapia hormonal. En las mujeres premenopáusicas, suele ser tamoxifeno solo o en combinación con medicamentos que suprimen la producción de estrógenos en los ovarios (los llamados análogos de la hormona liberadora de gonadotropina). El bloqueo de la función ovárica también se puede combinar con el uso de inhibidores de la aromatasa. En mujeres posmenopáusicas, los inhibidores de la aromatasa o el tamoxifeno se usan solos o en forma secuencial. 

A las pacientes con cáncer de mama HER2 positivo generalmente se les administra trastuzumab (un fármaco anti-HER2) junto con quimioterapia. También se puede combinar con pertuzumab en algunos pacientes. Neratinib es un nuevo fármaco anti-HER2 que también se puede usar para tratar los cánceres HER2 positivos. Cáncer de mama metastásico y localmente avanzado (también conocido como cáncer de mama avanzado). 

La mayoría de las pacientes con cáncer de mama en estadio IIB o III recibirán terapia neoadyuvante antes de la cirugía. Según el tipo de cáncer de mama, puede ser un tratamiento único o una combinación de estos: quimioterapia, terapia hormonal, terapia anti-HER2 y radioterapia. 

Las pacientes con cáncer de mama en etapa IV generalmente no se tratan con cirugía, pero en algunos casos se puede considerar dicho tratamiento. 

El cáncer positivo para RE avanzado generalmente se trata con terapia hormonal con inhibidores de la aromatasa, tamoxifeno o fulvestrant. En algunos casos, estos medicamentos se combinan con terapias dirigidas como los inhibidores de la cinasa dependiente de ciclina 4/6 (CDK4/6) (palbociclib, ribociclib y abemaciclib) o un inhibidor de la cinasa mTOR (everolimus) para mejorar los resultados. 

Para tumores ER negativos y ER positivos que han dejado de responder al tratamiento hormonal, generalmente se usa quimioterapia con capecitabina, vinorelbina o eribulina. En algunos pacientes también se pueden usar taxanos o antraciclinas. 

El cáncer positivo para HER2 avanzado generalmente se trata con trastuzumab y pertuzumab en combinación con quimioterapia (docetaxel, paclitaxel, vinorelbina o capecitabina). Otras líneas de tratamiento incluyen trastuzumab emtansina (T-DM1), trastuzumab en combinación con lapatinib, lapatinib en combinación con capecitabina o trastuzumab en combinación con otros medicamentos de quimioterapia.

El bevacizumab se puede combinar con quimioterapia, pero por lo general brinda solo un pequeño beneficio, ningún efecto sobre la supervivencia y, por lo tanto, rara vez se usa. Olaparib y thalazoparib son nuevas terapias dirigidas que se pueden usar para tratar el cáncer de mama avanzado asociado con BRCA (es decir, el cáncer de mama avanzado hereditario). 

Seguimiento después del tratamiento del cáncer de mama temprano 

Durante los primeros dos años después del tratamiento, verá a su médico cada 3 o 4 meses, entre 3 y 5 años después del tratamiento cada 6 u 8 meses y luego una vez al año. • Todos los años, las pacientes se someten a una mamografía y algunas pacientes también se someterán a una resonancia magnética o una ecografía regulares de las mamas. Los pacientes que toman terapia hormonal serán evaluados regularmente para controlar los efectos secundarios.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el cáncer de mama? 

Su tratamiento dependerá del tamaño, ubicación y número de tumores y sus características patológicas (subtipo, grado y presencia de biomarcadores), así como de su edad y estado general de salud. La elección de la terapia se discutirá con usted y se tendrán en cuenta sus preferencias. Una de las decisiones más importantes que debe tomar es dónde recibir tratamiento. 

El tratamiento en un equipo multidisciplinar y especializado mejora la supervivencia y la calidad de vida, a diferencia del tratamiento realizado por un solo médico. Todas las decisiones de tratamiento deben discutirse y tomarse en una consulta donde los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud involucrados en su atención considerarán su caso y decidirán qué tratamiento es mejor para usted. Cirugía La cirugía del cáncer de mama implica dos tipos de cirugía. 

También el primer tratamiento es la cirugía conservadora del seno, donde el equipo quirúrgico extirpa el tumor pero trata de conservar la mayor cantidad de seno posible, y el segundo es la mastectomía (amputación del seno), donde se extirpa todo el seno. Si los ganglios linfáticos de la pelvis no se vieron alterados en las imágenes, entonces se debe usar una técnica llamada recolección de ganglio centinela. Identifica el ganglio linfático más importante (el centinela) y lo examina; si no se encuentran células cancerosas, no se extirparán otros ganglios linfáticos, pero si hay cáncer en ese ganglio, es posible que sea necesario extirpar más ganglios (lo que se denomina disección de ganglios linfáticos axilares o linfadenectomía axilar).

A las pacientes que se someten a una mastectomía generalmente se les debe ofrecer una reconstrucción mamaria simultánea o diferida, excepto en los casos de cáncer de mama inflamatorio. Radioterapia La radioterapia es un tipo de tratamiento que utiliza radiación ionizante para dañar el ADN de las células cancerosas, provocando su muerte. Se usa después de una cirugía conservadora del seno, pero a veces también se usa en pacientes que se han sometido a una mastectomía. 

Es inoperable después del tratamiento sistémico y también se puede considerar en algunos pacientes con enfermedad metastásica para tratar los síntomas debidos al tumor primario o metástasis a distancia para mejorar la calidad de vida. La radioterapia después de la cirugía conservadora del seno generalmente se administra en todo el seno. Los pacientes que tienen un alto riesgo de recurrencia y que ya han recibido irradiación de todo el seno pueden recibir un «refuerzo»: se trata de una dosis adicional más baja de radiación dirigida precisamente al área desde la que se irradió.

Terapias dirigidas Las terapias dirigidas son un tipo de tratamiento que usa medicamentos para bloquear vías de señalización especiales que hacen que el cáncer crezca. Se utilizan varias terapias dirigidas para tratar el cáncer de mama: 

• Fármacos anti-HER2 que actúan sobre el receptor HER2 y bloquean la señalización y reducen la proliferación celular en tumores HER2 positivos. Trastuzumab, lapatinib, pertuzumab y trastuzumab emtansine (T-DM1) son fármacos utilizados en la terapia anti-HER2. Neratinib es un nuevo medicamento anti-HER2 que también se puede usar para tratar el cáncer de mama HER2 positivo. 

• Inhibidores de quinasas dependientes de ciclina 4/6 (CDK4/6) para reducir la proliferación celular en tumores. Palbociclib, ribociclib y abemaciclib son inhibidores de CDK4/6 que se utilizan para tratar el cáncer de mama. • Inhibidores de la diana mecánica de la rapamicina (mTOR), como el everolimus, que reducen el crecimiento y la proliferación de células cancerosas estimuladas por la vía mTOR. 

• Inhibidores de la poli-ADP-ribosa polimerasa (PARP) que dificultan que las células cancerosas reparen el ADN dañado, lo que puede hacer que mueran. Olaparib y thalazoparib son nuevos inhibidores de PARP que se pueden usar para tratar a algunos pacientes con una mutación BRCA. 

• Inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), como bevacizumab, que impiden que los tumores estimulen el crecimiento de los vasos sanguíneos dentro del tumor, privándolos así del oxígeno y los nutrientes necesarios para el crecimiento. Otros tipos de tratamiento Los pacientes con metástasis óseas deben ser tratados con fármacos que modifiquen el metabolismo óseo, como bisfosfonatos o denosumab, en combinación con suplementos de calcio y vitamina D. 

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Estos agentes fortalecen los huesos y reducen el dolor y el riesgo de fracturas. Los bisfosfonatos también se usan en el tratamiento posoperatorio del cáncer de mama temprano porque pueden reducir el riesgo de recurrencia.