Inmunoterapia en el tratamiento del cáncer de esófago avanzado

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El 10 de junio de 2020, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) amplió las indicaciones de nivolumab (Opdivo) a pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago irresecable, recurrente o metastásico, previamente tratados con fluoropirimidina y quimioterapia basada en platino. La eficacia de nivolumab en esta indicación se confirmó en el ensayo clínico de fase III ATTRACTION-3. 

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El carcinoma de células escamosas es el tipo más común de cáncer de esófago. La quimioterapia es la primera línea de tratamiento para esta enfermedad en la etapa avanzada. sobre platino y fluoropirimidina. 

Los autores del estudio indican que en caso de recaída o progresión de la enfermedad, el siguiente paso del tratamiento es la quimioterapia con paclitaxel o docetaxel. 

Sin embargo, se asocia con la aparición de efectos secundarios graves resultantes de su hemato, gastro y neurotoxicidad. Debido a que el tiempo de supervivencia global de estos pacientes es corto, existe una gran necesidad de establecer un tratamiento más eficaz para el cáncer de esófago avanzado. 

¿De qué se trató el estudio ATTRACTION-3 y cuáles fueron los resultados?

El estudio incluyó a 419 pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago recurrente o metastásico irresecable. El 58% de los participantes del estudio tenían metástasis en 2 o más órganos. 

Para la mayoría de los pacientes, las metástasis se produjeron en los ganglios linfáticos (77 %), los pulmones (45,5 %), el hígado (26,5 %) y los huesos (11,5 %). Poco más de la mitad de los pacientes estudiados tenían menos del 1 % de expresión de proteínas PD-L1. Antes del ingreso al estudio, los pacientes no respondían o eran intolerantes al tratamiento con fluoropirimidinas y compuestos de platino. 

210 pacientes recibieron nivolumab 240 mg cada dos semanas. Los 209 pacientes del grupo placebo recibieron 75 mg/m2 de docetaxel cada tres semanas o 100 mg/m2 de paclitaxel una vez a la semana. 

La mediana del tiempo de supervivencia general para los pacientes que recibieron nivolumab fue de 10,9 meses en comparación con 8,4 meses para los pacientes que recibieron quimioterapia. Los pacientes mostraron un beneficio de nivolumab independientemente de la cantidad de nivel de expresión de PD-L1.

La proporción de pacientes tratados con nivolumab que estaban vivos 12 meses después del inicio del estudio fue del 47 % y del 31 % después de 18 meses. Entre los pacientes que recibieron quimioterapia, las tasas fueron del 34 % y el 21 %, respectivamente.

Aunque la respuesta al tratamiento con taxanos fue mayor que la de nivolumab (21,5 % frente a 19,3 %), la duración de la respuesta fue más corta a los 3,9 meses en comparación con los 6,9 meses de nivolumab. Nivolumab tampoco prolongó la supervivencia libre de progresión. 

La supervivencia libre de progresión a los 6 y 12 meses se logró en el 17 % y el 7 % de los pacientes que recibieron nivolumab, respectivamente. En el caso de la quimioterapia, este tiempo lo alcanzan el 24% y el 12% de los pacientes.

Los eventos adversos graves ocurrieron con una frecuencia 3,5 veces menor en pacientes que usaron nivolumab que quimioterapia (18 % frente a 63 %). Las reacciones adversas más comunes relacionadas con nivolumab fueron: erupción cutánea, disminución del apetito, diarrea, estreñimiento, mialgia, infección del tracto respiratorio superior, tos, fiebre, neumonía, anemia, fatiga, prurito, náuseas e hipotiroidismo. 

¿Cómo actúa nivolumab y para qué sirve?

Nivolumab es un anticuerpo monoclonal que se une al receptor de muerte celular programada 1 (PD-1) en las células del sistema inmunitario, evitando que las proteínas PD-L1 y PD-L2 se adhieran a él. Los ligandos proteicos PD-L1 y PD-L2 se encuentran, entre otros, en en la superficie de las células cancerosas. El resultado de combinar PD-L1 o PD-L2 con el receptor PD-1 es la inhibición de la respuesta inmune al tumor en desarrollo. La prevención de esta conexión conduce a una mejora de la respuesta anticancerígena del sistema inmunitario.

Nivolumab está actualmente registrado en la Unión Europea para las siguientes indicaciones: tratamiento de melanoma, cáncer de pulmón de células no pequeñas, carcinoma de células renales avanzado, linfoma de Hodgkin, carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello y cáncer del tracto urinario con sobreexpresión de PD-L1 .

Inmunoterapia del carcinoma de células escamosas del esófago

Los resultados del estudio ATTRACTION-3 son similares a los obtenidos en el estudio KEYNOTE-181, que investigó el uso de otro anticuerpo anti-PD-L1, pembrolizumab, en pacientes con cáncer de esófago avanzado. Sin embargo, este estudio no mostró un aumento en la supervivencia entre todos los pacientes tratados con pembrolizumab, sino solo entre aquellos con sobreexpresión de PD-L1 (CPS ≥ 10)

La supervivencia global de los pacientes con carcinoma de células escamosas con sobreexpresión de PD-L1 (CPS ≥ 10) que recibieron pembrolizumab fue de 10,3 meses en comparación con los 6,7 meses de los pacientes que recibieron placebo (paclitaxel, docetaxel o irinotecán). 

El 30 de julio de 2019, la FDA aprobó pembrolizumab (Keytruda) para su uso en carcinoma de células escamosas de esófago avanzado, PD-L1 positivo (CPS ≥ 10), que progresó después de la terapia sistémica estándar.

También está en marcha el ensayo clínico KEYNOTE-590 para comprobar la eficacia de la combinación de pembrolizumab con cisplatino y 5-fluorouracilo en el tratamiento de primera línea del cáncer de esófago avanzado. Sus resultados aún no han sido publicados*.

Actualización 17/12/2020:

Pembrolizumab actualmente no está aprobado en la Unión Europea para el tratamiento del cáncer de esófago. A finales de noviembre de 2020, la Comisión Europea aprobó oficialmente el uso de nivolumab en el tratamiento de pacientes con cáncer de esófago. La inmunoterapia del cáncer de esófago no está financiada por el Fondo Nacional de Salud.

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 Autor: Natalia Tarlowska

Fuentes:

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