La leucemia linfocítica crónica (LLC) es una enfermedad en la que la estrecha colaboración entre el médico y el paciente es extremadamente valiosa. El paciente debe entender cuál es su enfermedad y cómo se trata. Finalmente, debe participar activamente en el proceso de planificación del tratamiento. 

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Una de las cuestiones clave en el tratamiento de la LLC es decidir iniciarla en el momento adecuado. En la mayoría de los casos, el paciente no requiere tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad y solo se observa. Esto afecta aproximadamente al 70% de las personas en el momento del diagnóstico. Si la enfermedad progresa y el paciente cumple con los criterios apropiados, la siguiente etapa del cuidado del paciente es la selección del régimen terapéutico óptimo. 

La terapia aplicada debe seleccionarse individualmente para cada individuo. La edad del paciente, el estado de salud general, la presencia de comorbilidades y la función de los órganos, especialmente la función renal, son factores importantes para elegir el régimen de tratamiento más adecuado. Es de gran importancia determinar la presencia de la deleción 17p y/o la mutación TP53.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la LLC?

Actualmente, la farmacoterapia juega un papel importante en el tratamiento de la LLC Actualmente, los regímenes terapéuticos se basan en la combinación de varios fármacos con diferentes mecanismos de acción. Esto reduce la toxicidad del tratamiento y el desarrollo de resistencia por parte de la célula leucémica. Los medicamentos utilizados en la LLC son tanto quimioterapéuticos como medicamentos inmunológicos más modernos o medicamentos que bloquean la señalización en la célula .

Los productos quimioterapéuticos se han usado para tratar la LLC durante mucho tiempo. Matan las células cancerosas o evitan que se multipliquen.

Los siguientes agentes quimioterapéuticos se utilizan en el tratamiento de la LLC:

• Citostáticos alquilantes: clorambucilo, ciclofosfamida, bendamustina.
• Análogos de purina: fludarabina, cladribina.

El tratamiento inmunológico se ha convertido en la base de los esquemas terapéuticos modernos en la LLC. Se utilizan moléculas especiales que se unen a las proteínas que se encuentran en las células leucémicas. Estos son los llamados anticuerpos monoclonicos. Gracias a esto, las células de leucemia se vuelven «visibles» para el sistema inmunitario y son destruidas por él. Los anticuerpos más utilizados en el tratamiento de la CLL están dirigidos contra el receptor CD20.

Estos son: rituximab, ofatumumab y obinutuzumab.

El uso simultáneo de un fármaco quimioterapéutico con un fármaco inmunológico se denomina inmunoquimioterapia y esta combinación es el estándar actual de tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos de leucemia linfocítica crónica. 

Los medicamentos que bloquean la señalización son un gran avance en el tratamiento de la LLC, porque brindan la oportunidad de tratar a los pacientes con una forma agresiva de la enfermedad. Estas pequeñas moléculas se dirigen a una proteína específica para bloquear las vías celulares patológicas en las células de leucemia, provocando su muerte.

Actualmente, estos medicamentos incluyen:

• Inhibidores del receptor de células B: ibrutinib, idelalisib.
• Antagonista de Bcl-2.

La cirugía y la radioterapia tienen un uso muy limitado en el tratamiento de la LLC. Estos métodos solo se utilizan para aliviar los síntomas. Los ejemplos incluyen la irradiación de ganglios linfáticos agrandados masivamente o la esplenectomía (extirpación quirúrgica del bazo, en el caso de su agrandamiento y complicaciones por sangrado o compresión).

¿Qué terapia elegir?

La elección del régimen que recibe un paciente depende de muchos factores. Se pueden distinguir tres grupos terapéuticos básicos.

El primer grupo está formado por pacientes menores de 60-65 años en buen estado general, sin comorbilidades significativas, con función renal normal. Estos son los llamados pacientes go-go. En ellos se utiliza inmunoquimioterapia agresiva que, según los estudios, permite una supervivencia más prolongada. El esquema propuesto con mayor frecuencia es el curso FCR, que incluye tres fármacos: fludarabina, ciclofosfamida y rituximab. La fludarabina puede ser reemplazada por cladribina (régimen CCR). Se recomienda tomar hasta 6 cursos de tratamiento en intervalos de 28 días.

El segundo grupo de pacientes, y al mismo tiempo el más grande, son pacientes que no son elegibles para inmunoquimioterapia agresiva. Se les conoce como pacientes «lentos». Este grupo incluye:

• Pacientes mayores (>65 años) sin comorbilidades, pacientes en estado general algo peor, pacientes con antecedentes de infecciones: se recomienda pauta menos tóxica – BR (bendamustina, rituximab) administrada en 6 ciclos cada 28 días.
• Pacientes con comorbilidades, pacientes en mal estado general: la base del tratamiento es el clorambucilo en combinación con uno de los tres anticuerpos anti-CD20: rituximab, ofatumumab u obinutuzumab.

¿Qué pasa si la enfermedad regresa?

En caso de recaída, la terapia se inicia solo en pacientes sintomáticos. Los pacientes con recurrencia asintomática de LLC pueden manejarse sin terapia durante un largo período de tiempo.

Un factor muy importante que afecta la elección de la terapia es la presencia de trastornos genéticos, es decir, deleción 17p o mutación TP53. La presencia de estos cambios genéticos indica una forma agresiva de la enfermedad que no responde a los medicamentos convencionales. 

En este grupo de pacientes se deben utilizar terapias innovadoras. Se recomienda utilizar fármacos dirigidos de molécula pequeña, es decir, inhibidores del receptor de células B (ibrutinib, idelalisib). En algunos países, también se recomienda un inhibidor de Bcl-2 (ventoclax). 

La elección del régimen terapéutico depende de la duración de la remisión y del estado general del paciente:

* Si la recurrencia ocurrió 24-36 meses después del tratamiento inicial, y el paciente no ha sido diagnosticado con deleción 17p y/o mutación TP53, se puede repetir el tratamiento de primera línea.

* Sin embargo, si la recurrencia se produce antes de los 24-36 meses posteriores a la inmunoquimioterapia o no hay respuesta al tratamiento aplicado, se debe cambiar el régimen terapéutico.

* En una situación en la que un paciente diagnosticado con deleción 17p y/o mutación TP53 progresa o no responde al tratamiento de primera línea, el fármaco utilizado debe cambiarse a otro inhibidor del receptor de células B o antagonista de Bcl-2. Una opción terapéutica en casos seleccionados también puede ser el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.

¿Es posible la recuperación completa?

En la actualidad, los medicamentos disponibles no brindan una cura completa para la LLC. Destruyen las células leucémicas, lo que detiene o inhibe el desarrollo de la enfermedad, pero no la elimina.

El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (aloHSCT, por sus siglas en inglés) es un método que ofrece la posibilidad de una cura completa. Sin embargo, debido a los buenos resultados del tratamiento con los fármacos disponibles y al importante riesgo asociado al trasplante, se utiliza sólo en indicaciones muy limitadas. 

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Es una terapia muy agresiva, con el riesgo de numerosas complicaciones, incluso fatales. Por lo tanto, dicho procedimiento solo se puede realizar en pacientes jóvenes, en buen estado general, con LLC de alto riesgo. 

Autora:Olga Kuczkiewicz